上海市医保局等三部门：在职职工社区门急诊报销比例提高到80%

9月26日，上海市医保局会同市卫生健康委、市中医药管理局联合发布《上海市医保进一步支持社区卫生服务能力提升的若干举措》，在提升参保患者就医下沉动力、优化社区适宜技术价格管理、推动院际信息资源互联互通、提升家庭医生签约服务质量、合理加大医保支付倾斜力度等五方面，针对性出台医保赋能基层15条措施。

澎湃新闻记者注意到，这15条措施中，包含2023年7月1日起已经开始实施的“适度提高基层医疗机构的门急诊报销比例”，也有即将于2023年10月1日起即将实施的“基层用药参照甲类支付政策”，即居民在社区卫生服务中心配备使用的医保目录内的乙类药品（定额标准自负药品除外），参照甲类药品支付。

针对“适度提高基层医疗机构的门急诊报销比例”，上海市医保局相关负责人介绍，为增强参保患者就医下沉动力，主要通过医保的差异化待遇杠杆，引导患者首先在基层就诊，“根据国家和本市职工医保门诊共济保障改革的相关要求，上海适度提高基层医疗机构的门急诊报销比例，在职职工社区门急诊报销比例提高到80%，在职职工门急诊自负段标准从1500元降低到500元，在一级、二级、三级医院门急诊就医报销的比例，分别提高到80%、75%和70%，部分退休人员提高到85%以上。”

此外，针对“基层用药参照甲类支付政策”的措施，上述人士表示，据统计，2022年，上海社区卫生服务中心有近2000种乙类药（备注：近2000种乙类药按照药品的商品名统计，而非化学名），其中西药约1200种，中成药近800种。

“大家知道，参保人使用‘甲类’药品时，可以全额纳入报销范围，然后按基本医疗保险规定的支付比例报销。而‘乙类’药品需要先由参保人自付一定比例后，然后再按基本医疗保险规定的支付比例报销。这个新的政策落地实施后，乙类药可以参照甲类药品支付，测算下来，差不多一年下来可以减轻参保人员近2亿元的用药负担。” 上海市医保局相关负责人说。

上海市医保局方面指出，从2023年7月起，上海医保定点零售药店已经开通门诊统筹服务，参保人员可以凭社区卫生服务中心医生开具的电子处方，在定点零售药店购买医保目录内药品的费用，可纳入门诊统筹报销范围，这进一步拓宽了患者的配药渠道。

值得一提的是，在这15条措施中，还有一条指出：在就近大病治疗方面，扩大医保门诊大病定点资质。随着腹透等适宜技术在社区推广，考虑将相应大病定点资质放宽至社区，方便居民就近进行大病治疗。

对此，上海市医保局相关负责人解释称，根据医保政策，过去参保人员只能在二级医院以上才能享受门诊大病保险，但现在也面向社区卫生服务中心开放，“但前提是需要社区卫生服务中心具备相应的适宜技术，如腹透等，一旦具备这类技术，社区卫生服务中心可以直接申请办理，方便辖区内的参保居民可以就近享受血透治疗，不再需要去三级医院治疗。”

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